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Masculino de 65 años . Antecedente de tabaquismo pesado de larga evolución, cesado hace 3 años. Padece hipertensión arterial sistémica e hipercolesterolemia desde hace 5 años. Actualmente toma: acido acetilsalicílico, metoprolol y enalapril.
Acude a consulta para valoración por disnea de grandes esfuerzos desde hace 6 meses y palpitaciones. No otro sintoma cardiovascular. El ECG y el ecocardiograma transtorácico son normales. Se decide realizar un TC de arterias coronarias(anexa imagen mas relevante).
En base a ese hallazgo:
1.- ¿Qué diagnostico le brindarias al paciente?
2.- ¿Recomendarias cateterismo cardiaco?
3.- ¿Qué cambios en su tratamiento implementarias?
14 Respuestas
1- El diagnóstico que le brindaría es una cardiopatía isquémica crónica (enfermedad arterial coronaria) con evidencia de isquemia significativa, principalmente en el territorio de la arteria descendente anterior. Esto se basa en el hallazgo del FFR-CT con un valor de 0.70 en la DA, el cual está por debajo del punto de corte de 0.80, indicando compromiso hemodinámico real del flujo coronario. Aunque el electrocardiograma y el ecocardiograma en reposo son normales, el paciente presenta disnea de esfuerzo que puede considerarse un equivalente anginoso, lo cual es consistente con enfermedad coronaria funcionalmente significativa.
2- Sí recomendaría la realización de un cateterismo cardíaco, ya que el paciente es sintomático y tiene evidencia objetiva de isquemia en un vaso de alto riesgo como la descendente anterior. El estudio invasivo permitiría confirmar la severidad de la lesión mediante FFR invasivo, definir con mayor precisión la anatomía coronaria y, en caso necesario, realizar una intervención percutánea como angioplastia con colocación de stent. En este contexto clínico, el cateterismo no solo es diagnóstico sino también potencialmente terapéutico.
3- En cuanto al tratamiento, considero que debe intensificarse. El paciente ya se encuentra con ácido acetilsalicílico, metoprolol y enalapril, lo cual es adecuado, pero es indispensable iniciar una estatina de alta intensidad debido a su alto riesgo cardiovascular, con el objetivo de reducir significativamente los niveles de LDL. Además, se puede optimizar el manejo antiisquémico dependiendo de la persistencia de los síntomas, considerando el uso de nitratos o calcioantagonistas. También es fundamental reforzar el control de factores de riesgo, incluyendo la presión arterial y medidas en el estilo de vida. En caso de que se realice una intervención coronaria, se deberá añadir doble antiagregación plaquetaria.
1. El paciente presenta enfermedad arterial coronaria obstructiva significativa, evidenciada por valores de FFR menores a 0.80, con mayor afectación en la arteria descendente anterior (0.70) y compromiso limítrofe en la coronaria derecha (0.79).
2. Sí, está indicado realizar cateterismo cardíaco invasivo para confirmar la severidad de las lesiones y valorar revascularización, especialmente por el compromiso significativo de la descendente anterior.
3. Se debe iniciar o intensificar tratamiento médico óptimo con antiagregación (AAS), estatinas de alta intensidad y control de factores de riesgo. Además, el paciente es candidato a intervención coronaria percutánea (angioplastia con stent) según hallazgos en el cateterismo.
En la tomografía se miran las arterias coronarias en especial la arteria coronaria derecha y la arteria descendiente anterior. En la reconstrucción se observa un análisis funcional con FFR, donde la coronaria derecha tiene un valor de 0.79 y la descendente anterior 0.70 . Si tomamos en cuenta que valores menores de 0.80 son sugestivos de enf. Coronaria hemodinámica mente significativa, en este caso se mira una disminución del flujo en ambas arterias, aunque la descendente anterior esta mas baja. Con esto podríamos inferir que hay presencia de una enfermedad arterial coronaria con estenosis significativa, predominando en la descendiente anterior. Si tomamos en cuenta los factores de riesgo que tiene nuestro paciente como tabaquismo, hipertensión arterial e hipercolesterolemia, junto con la disnea de esfuerzo es compatible con una cardiopatía isquemica crónica.
Por lo tanto el diagnostico que le daría al paciente seria una enfermedad arterial coronaria con isquemia miocardica significativa, principalmente en territorio de la arteria descendente anterior.
Como manejo si le recomendaría la realización de un cateterismo cardiaco ya que confirmaríamos el grado de estenosis y valoraríamos la posibilidad de realizar una intervención como una angioplastia con colocación de stent, sobre todo por el valor de FFD DE 0.70.
En cuanto a los cambios en su tratamiento el paciente ya se encuentra sin acido acetilsalicílico, betabloqueador y un IECA, aunque le agregaría una estatina de alta intensidad para el control de la hircolesterolemia y consideraría optimizar el tratamiento antiangionoso si los síntomas persisten, aunque también le recomendaría cambios en el estilo de vida.
en base al estudio realizado de la TC de arterias coronarias podemos identificar una reserva de flujo fraccional de 0.70 en la Descendente Anterior, lo que indica una obstrucción coronaria que reduce el flujo sanguíneo al 70% de su capacidad máxima, y es importante ya que el valor estándar para este estudio es de 0.80.
Por lo que podemos deducir que tiene un síndrome coronario crónico, tomando en cuenta sus antecedentes, y sus síntomas.
cateterismo cardíaco si está indicado en este paciente ya que presenta síntomas pese al tratamiento establecido, además de que su FFR está reducida.
en cuanto al tratamiento sería bueno incluir una estatina para bajar los niveles de colesterol.
1) ¿Qué diagnóstico le brindarías al paciente?
El diagnóstico es un probable síndrome coronario crónico con isquemia. Aunque su corazón funciona bien en reposo (por eso el ECG y eco salen normales), la tomografía muestra que sus arterias están obstruidas. El valor de FFR de 0.70 en la arteria principal (DA) significa que, cuando el paciente hace un esfuerzo, solo le llega el 70% de la sangre que necesita. Esa falta de flujo hace que al corazón le falte oxígeno, provocando la disnea, que en este caso es un equivalente al dolor de pecho.
2) ¿Recomendarías cateterismo cardiaco?
Sí, sin dudas. Es necesario porque ya comprobamos que la obstrucción no es solo visual, sino que está afectando el funcionamiento real del corazón. Como la arteria dañada es la Descendente Anterior (la más importante para el bombeo de sangre), el cateterismo permitirá ver con exactitud el daño y, muy probablemente, colocar un stent para abrir la arteria. Esto sirve para normalizar el flujo sanguíneo, quitarle los síntomas y evitar que sufra un infarto en el futuro.
3) ¿Qué cambios en su tratamiento implementarías?
Lo más importante es agregar una estatina de alta potencia (como Atorvastatina 80 mg). El objetivo no es solo bajar el colesterol, sino como reforzar las placas de grasa en sus arterias para que no se rompan (o sea generar una estabilización de placa). También ajustaría el metoprolol para que su corazón lata un poco más lento y tenga más tiempo de llenarse de sangre en cada latido. Por último, le daría nitroglicerina para usar solo en caso de emergencia si siente mucha falta de aire antes de su procedimiento, y reforzaría el control de su presión arterial.
1) Se trata de un paciente con síndrome coronario crónico es una enfermedad arterial coronaria obstructiva, con isquemia miocárdica funcionalmente significativa, que es evidenciada por la angio-TC con FFR-CT de 0.70 en la arteria descendente anterior y 0.79 en la coronaria derecha (los valores ≤0.80 son patológicos). La disnea de esfuerzo puede interpretarse como anginoso, con isquemia, a pesar del EKG y ecocardiograma normales en reposo.
2) Sí está indicado realizar cateterismo cardíaco, ya que existe correlación entre síntomas y evidencia de una isquemia funcional, además de afectación de un vaso de alto riesgo como lo es la descendente anterior. Esto nos va a permitir confirmar la severidad anatómica y definir la necesidad de hacer una revascularización, ya sea percutánea o quirúrgica, la cual no debe hacerse de forma automática sino individualizarse.
3) En cuanto al tratamiento, es necesario optimizarlo con estatinas de alta intensidad ( el objetivo LDL <55 mg/dL), mantener antiagregación con ácido acetilsalicílico, ajustar el betabloqueador para control de la frecuencia cardíaca y, si persisten síntomas, añadir antianginosos como calcioantagonistas o nitratos. Además, es fundamental el control estricto de factores de riesgo cardiovascular.
El estudio de tomografía coronaria con FFR-CT muestra valores de 0.79 en la coronaria derecha y 0.70 en la arteria descendente anterior lo que indica la presencia de isquemia miocárdica significativa especialmente en el territorio de la descendente anterior. Con base en estos hallazgos y los síntomas de disnea de esfuerzo el diagnóstico más probable es enfermedad arterial coronaria obstructiva crónica. Dado que existe una lesión funcionalmente significativa en un vaso crítico. está indicado realizar un cateterismo cardíaco para confirmar la severidad y valorar una posible revascularización mediante angioplastia con stent. En cuanto al tratamiento, además de continuar con el tratamiento actual. Tenemos que iniciar una estatina de alta intensidad para control estricto del colesterol, y considerar la adición de antianginosos como calcioantagonistas si persisten los síntomas, junto con un manejo agresivo de los factores de riesgo cardiovascular.
El paciente presenta un cuadro clínico de angina estable, manifestada a través de un equivalente anginoso (disnea de grandes esfuerzos). A pesar de que el electrocardiograma y el ecocardiograma resultaron normales, esto no descarta patología coronaria, ya que estas pruebas suelen ser normales en reposo en pacientes con isquemia crónica.
Al analizar la Tomografía Computarizada Coronaria, observamos una enfermedad multiarterial con repercusión hemodinámica clara. La herramienta de Reserva de Flujo Fraccional es la que nos da la clave diagnóstica: la Arteria Descendente Anterior muestra un valor de 0.70 y la coronaria Derecha un 0.79. Dado que cualquier valor de FFR ≤0.80 se considera patológico, confirmamos que las estenosis anatómicas están causando una restricción real del flujo de oxígeno al corazón, siendo la lesión de la Descendente Anterior la más severa y preocupante.
Por lo anterior, el siguiente paso indispensable es programar un cateterismo cardíaco. Este procedimiento no solo servirá para confirmar los hallazgos de la tomografía, sino que permitirá realizar una intervención coronaria percutánea en las lesiones responsables de la isquemia, especialmente en la Descendente anterior, para mejorar los síntomas y reducir el riesgo de un evento cardiovascular mayor.
Finalmente, es necesario optimizar el manejo médico. Aunque el paciente ya toma antiagregante y antihipertensivos, es fundamental agregar una estatina de alta intensidad (como Atorvastatina 40-80 mg) para estabilizar las placas de ateroma y reducir los niveles de LDL por debajo de 55 mg/dL. También debemos vigilar que el Metoprolol esté a dosis óptimas para controlar la frecuencia cardíaca y, tras la intervención, se deberá iniciar la doble antiagregación plaquetaria.
Es un paciente con enfermedad coronaria crónica con obstrucción que ya está causando isquemia, ya que en la angio-TC se ve un FFR-CT bajo =0.70 en la descendente anterior y 0.79 en la coronaria derecha, lo que significa que la sangre no está fluyendo bien al corazón, y su disnea al esfuerzo puede ser un equivalente de angina, yo sí le haría un cateterismo cardiaco para confirmar qué tan tapada está la arteria y ver si necesita un stent, sobre todo por la afectación de la descendente anterior, y en cuanto al tratamiento mantendría lo que ya toma pero le agregaría una estatina muy fuerte, ajustaría el metoprolol y consideraría dar algún medicamento para los síntomas como nitratos o calcioantagonistas, además de reforzar el control de sus factores de riesgo.
Con base en la tomografía, el px probablemente tiene una obstrucción en las arterias coronarias, sobre todo en la descendente anterior, ya que el valor de 0.70 indica que la sangre no está pasando bien al corazón. Esto puede explicar la falta de aire cuando hace esfuerzos y las palpitaciones. Por este hallazgo, sí se recomendaría un cateterismo cardíaco para confirmar qué tan tapada está la arteria y ver si necesita un procedimiento como la colocación de un stent. En cuanto al tx, yo dejaría los medicamentos que ya toma, como la aspirina, el metoprolol y el enalapril, pero agregaría una estatina para bajar el colesterol, tambien recomendaria una dieta baja en grasas, ejercicio moderado y seguimiento con cardiología 🙂
1.- Por la imagen podemos observar remodelado positivo y baja atenuación en ambas arterias presentadas, coronaria derecha y descendente anterior, teniendo en cuenta los valores dados por la misma imagen nos da un resultado de RFF (reserva fraccional de flujo) disminuida en ambas (0.79-0.70 que es indicatorio de compromiso funcional, o isquemia pues) pero con mas significacia en la descendente anterior, y mas en su parte proximal donde nos indicaria un síndrome coronario crónico (la bibliografia mencionaba un signo de “servilletero” pero honestamente no logro encontrarlo, lo menciono porque ese hallazgo da señal de que la placa es inestable).
2.- Si, se recomienda el cateterismo ya que tiene sintomatologia de larga evolución, sígnos imagenologicos, su medicamento no resuelve su sintomatologia y pues para evitar que progrese esa placa, ¿no?
3.- No es por generalizar pero; enalapril lo cambiaria por losartan, agregaria atorvastatina (suponiendo que tiene hipercolesterolemia y pues tambien tiene efecto en el endotelio), tambien ajustaria la dosis del metropolol y consideraria el uso de nitratos o calcioantagonistas.
El diagnóstico es un síndrome coronario crónico con enfermedad de dos vasos, específicamente en la descendente anterior y la coronaria derecha, ya que ambos tienen valores menores a 0.80, que es nuestro punto de corte para isquemia funcional. Esa disnea de grandes esfuerzos es un equivalente anginoso clarísimo, lo que significa que el flujo sanguíneo ya no es suficiente cuando el paciente hace actividad física.
Sobre el cateterismo, yo sí lo mandaría a sala de una vez porque ya tenemos la prueba funcional positiva y el paciente sigue sintomático a pesar de que ya toma betabloqueador. La coronariografía invasiva es necesaria para ver si lo podemos resolver con una intervención percutánea o si por la complejidad de las placas va a necesitar cirugía de revascularización.
Para el tratamiento, me parece que le falta lo más importante, que es una estatina de alta intensidad como atorvastatina de 40 u 80 miligramos, porque en este tipo de pacientes queremos el LDL abajo de 55 sí o sí para evitar eventos mayores. También le ajustaría el metoprolol para que su frecuencia cardiaca esté entre 55 y 60 latidos por minuto y le dejaría nitroglicerina sublingual para usar de rescate si siente que le falta el aire antes del procedimiento.
al presenta disnea de esfuerzo progresiva, puedo considerar un equivalente anginoso. aunque el electrocardiograma y el ecocardiograma transtorácico son normales, la tomografía computarizada de arterias coronarias con FFR-CT muestra valores de 0.70 en la arteria descendente anterior y 0.79 en la coronaria derecha. Los valores de FFR menores de 0.80 se asocian con isquemia miocárdica funcionalmente significativa, diagnóstico: enfermedad arterial coronaria estable con isquemia inducible, con una afectación importan de la arteria descendente anterior .
Si recomiendaria la realización de cateterismo cardiaco, por que existe evidencia de isquemia documentada y síntomas clínicos y por tratarse de una arteria de importancia . este permitirá confirmar la severidad anatómica de la lesión
En el tratamiento, iniciaría una terapia con estatinas de alta intensidad, como atorvastatina o rosuvastatina, con el objetivo de reducir los niveles de LDL por debajo de 55 mg/dL. continuar la terapia antiagregante con ácido acetilsalicílico y mantener el uso de betabloqueadores, pero si los síntomas persisten, consideraría agregar fármacos antianginosos como calcioantagonistas o nitratos. reforzar el control estricto de la presión arterial y continuar con la modificación de los factores de riesgo cardiovascular con cambios en el estilo de vida.
CHAVEZ PAZ ANDREA HARUMY 6D
Primeramente, vemos en la Angio TC de arterias coronarias que del lado derecho tenemos la medición del flujo sanguíneo, donde la arteria descendente anterior tiene un FFR menor a 0.80 lo que indica una estenosis en la arteria descendente anterior. También nos muestra la arteria coronaria derecha que tiene un FFR de 0.79 es decir en el límite. Del lado izquierdo de la imagen se puede ver en la DA un puntito blanco o hiperdenso que son las calcificaciones dentro de la arteria, pero no solo se alcanza a ver el calcio, sino que también lo gris o isodenso que rodea la arteria indican que aparte tiene un componente lipídico o fibroso, es decir que este no está calcificado y por ende los hace más inestables que las que si estan calcificadas. Entonces como se ve una obstrucción esto explicaría porque tenemos un a FFR de 0.70…por lo que asumo que es una cardiopatía isquémica con una placa mixta. Sì recomendaría un cateterismo cardiaco respaldándome con que la guía Española lo recomienda en una FFR-CT de 0.70 para demostrar que la obstrucción tiene impacto funcional y cualquier valor de FFR <0.80 obliga a considerarse una revascularización. De igual forma como está afectada la DA se considera también un alto riesgo porque irriga al VI. También se recomienda un implante de Stent farmacoactivo, ya que se prefieren los stents que liberan fármacos como el everolimus en vez de usar los metálicos porque reducen la reestenosis, es decir que se vuelta a tapar la arteria. También que mantenga 6 meses de DAPT que es la doble antiagregación plaquetaria, que es la aspirina con clopidrogel y después de este tiempo se quede con aspirina de por vida, segun la misma guia. Respecto a los cambios en su tratamiento, como es un paciente con riesgo cardiovascular muy alto se prefieren usar estatinas de alta intensidad como una atorvastatina, porque no solo va a bajar el colesterol sino que también por su efecto pleiotropico, es decir que estabiliza la placa de ateroma y aparte reduce la inflamación del endotelio. En caso de que no se alcance un objetivo de LDL menor a 55mg/dL con esta estatina se recomienda añadir Ezetimiba. El control para estos pacientes primeramente son los betabloqueadores (que ya toma este paciente) o los calcioantagonistas, entonces esta bien que siga con su metoprolol. Pero en caso de que los síntomas sigan se deben añadir los nitratos de acción prolongada, en este caso primero queremos controlar al paciente mientras esperamos el cateterismo. Como dije anteriormente pues ya toma aspirina entonces eso ya se va a quedar de por vida excepto después de su cateterismo que se va a dar la doble antiagregación plaquetaria por 6 meses. Por otro lado como ya toma enalapril, que continue con su medicamento pero monitoreándole la presión, en este caso podría llevar una bitácora de presión arterial ya que sigue siendo paciente de alto riesgo, y por último pues que continue absteniéndose de fumar. Cabe recalcar que aunque parezca raro, también se recomienda que se vacune para neumococo e influenza ya que las infecciones respiratorias pueden desestabilizar la placa coronaria.